Umgang mit ethischen Problemen

Ethische Probleme können die palliativmedizinische Behandlung nicht nur in der Terminalphase erschweren. Ist der Patient über die Diagnose und Prognose seiner Erkrankung nicht aufgeklärt, lässt sich ein realistisches Therapieziel kaum formulieren. Die fehlende Aufklärung kann aber auf dem Wunsch der Angehörigen beruhen, die den Patienten einerseits nicht mit dem Wissen um die Tumorerkrankung belasten wollen, andererseits aber auch die Auseinandersetzung mit Tod und Sterben vermeiden wollen. Dieser Konflikt kann vom Arzt nur gelöst werden, wenn er einen Meinungswechsel bei den Angehörigen herbeiführt und deren Zustimmung zur Aufklärung des Patienten erreichen kann.

Auch bei optimaler Ausnutzung aller palliativmedizinischen Möglichkeiten kann nicht verhindert werden, dass Patienten den Wunsch nach Sterbehilfe äußern. In den meisten Fällen, in denen Patienten oder Angehörige Sterbehilfe wegen intolerabler Schmerzen oder anderer Symptome einfordern, sind aber die Möglichkeiten der Symptomkontrolle noch nicht ausgeschöpft, und eine adäquate palliativmedizinische Behandlung lässt oft auch die Frage nach Sterbehilfe verstummen. Die Erfahrungen aus den Niederlanden weisen darauf hin, dass eine gesetzliche Regelung der Sterbehilfe dazu führen kann, dass palliativmedizinische Alternativen nicht mehr ausreichend verfolgt werden. In den Niederlanden und in Belgien ist die aktive Sterbehilfe seit kurzem zulässig, wenn die entsprechenden Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Warnungen vor einem Missbrauch dieser Regelung nehmen zu. Eine aktive Sterbehilfe ist in Deutschland juristisch eindeutig untersagt und auch aus ethischer Sicht klar abzulehnen. Die passive Sterbehilfe, also die Unterlassung von Maßnahmen wie z.B. der Intubation und Beatmung mit dem Ziel, eine Verlängerung des Leidens zu verhindern, ist dagegen möglich, wenn eine sorgfältige Abwägung der Vor- und Nachteile erfolgt und der (mutmaßliche) Wille des Patienten berücksichtigt wird. Während die aktive Sterbehilfe bei Palliativpatienten eindeutig abgelehnt werden muss, kann eine potentielle Lebensverkürzung als Folge einer angemessenen medikamentösen Symptomkontrolle (indirekte Sterbehilfe) u.U. in Kauf genommen werden. So darf die Angst vor einer opioidbedingten Atemdepression nicht dazu führen, dass die benötigte Opioiddosis nicht gegeben wird. Ziel der Therapie ist dabei aber immer die Symptomlinderung, nicht aber der Tod des Patienten.

Bei einigen wenigen Patienten kann keine ausreichende Linderung der Beschwerden erreicht werden. Einen letzten Ausweg für diese Patienten stellt die Dauersedierung dar. Mit, Benzodiazepinen oder anderen sedierenden Medikamenten können die Patienten so weit sediert werden, dass sie zwischen den Applikationen nur kurz oder gar nicht wach werden. Die Diskussion über Indikation und optimale Techniken zur Sedierung ist noch nicht abgeschlossen.